Ohlédnutí za projekty TLAK 96 a TLAK 2000

Projekt TLAK 96 proběhl v roce 1996, osvědčil se, a proto jsme v roce 2000 přistoupili k realizaci nového projektu, přičemž jsme se snažili využít získané zkušenosti.

Co nás v roce 1996 vedlo k naplánování projektu? Vycházeli jsme z koncepce ošetřovatelství vypracované WHO, zvláště z prioritní orientace na zdravého člověka a komunitu, ze vzdělávací a týmové funkce sestry. Uvažovali jsme o netradičních způsobech, jak naše žáky zapojit více do práce se zdravou veřejností, neboť běžná praxe skýtá pro primárně preventivní práci budoucích sester jen omezené možnosti. Sledovali jsme tedy nejen zdravotně preventivní, ale i výchovně vzdělávací cíle. Hledali jsme nějakou jednoduchou metodu sledování zdravotního stavu obyvatelstva, která by byla ekonomicky nenáročná a přitom jasně odhalovala odchylku od normy. Zvolili jsme monitorování krevního tlaku. Zbývalo vytipovat skupinu občanů, která by nejlépe vyhovovala našim záměrům. Rozhodli jsme se pro populaci adolescentů, kteří navštěvují střední školy našeho města. Předpokládali jsme, že bude výhodné, budou-li naši žáci pracovat se svými vrstevníky. Když jsme si takto ujasnili cíle, kterých chceme dosáhnout, začali jsme s organizací celého projektu.

Náš záměr jsme zkonzultovali po odborné stránce s primařem dětského oddělení, který celou naši akci odborně zaštítil a slíbil podrobné vyšetření a případnou léčbu jedinců, u kterých zjistíme závažnější odchylku, a dále s okresním hygienikem. V další etapě jsme informovali ředitele Školského úřadu. Ten naši iniciativu uvítal a zajistil úvodní informaci pro ředitele příslušných středních škol. Podrobnější informace jim zaslalo ředitelství naší školy a detaily byly domluveny při osobních návštěvách ředitelů a jejich zástupců. Na všech školách jsme se setkali s pochopením a vstřícností, i když bylo jasné, že naše akce částečně naruší výuku. Současně s těmito aktivitami již probíhala na naší škole příprava žáků i pedagogů na tuto akci a rovněž příprava potřebné dokumentace (bylo třeba vytvořit 16 různých druhů tiskopisů).

A nyní již k průběhu projektu. Žákům v jednotlivých třídách středních škol byl změřen krevní tlak po předchozí informaci, která zahrnovala jednak složku zdravotně výchovnou (tj. informace o krevním tlaku obecně, o důsledcích zvýšeného krevního tlaku) a jednak složku organizační - to znamená, jak budou naši žáci postupovat, v jaké poloze bude krevní tlak měřen a jaké bude opatření v případě, že budou naměřeny vyšší hodnoty. Tato úvodní část zabrala asi 20 minut, čímž byla splněna podmínka tělesného klidu před měřením.

Krevní tlak jsme měřili rtuťovým tonometrem za standardních podmínek, výsledky zaznamenali. Jako hraniční hodnotu normálu jsme na doporučení primaře dětského oddělení stanovili výšku krevního tlaku 125/85 torrů. Pokud byla tato hodnota alespoň dvakrát překročena, přeměřili jsme krevní tlak u tohoto jedince stejným způsobem ještě dvakrát v minimálně týdenních odstupech. Změření krevního tlaku žákům jedné třídy zabralo 1 vyučovací hodinu. Pokud někteří z nich nebyli přítomni, byli přeměřeni v náhradním termínu. Při druhém a třetím měření byli shromážděni žáci s vyššími hodnotami krevního tlaku z více tříd. I zde jsme se samozřejmě setkali s absencemi, takže bylo nutno zvolit další náhradní termín. Nebylo výjimkou jít na jednu střední školu třeba desetkrát. Při druhém měření jsme využili úvodní ("uklidňovací") fáze k tomu, abychom žáky seznámili blíže s problematikou vyššího krevního tlaku u dětí a mladistvých. Při třetím - posledním měření získali žáci informace o tom, jak je možno příznivě ovlivnit krevní tlak bez medikamentózní léčby (snížení hmotnosti, omezení soli, správná životospráva, pohybový režim, úprava stravovacích zvyklostí). Na závěr provedla přítomná odborná učitelka na místě vyhodnocení: pokud byl krevní tlak u příslušného žáka zvýšen jenom při prvním měření a při dalších byly hodnoty normální, nedoporučila žádné další opatření. Byl-li alespoň dvakrát ze tří měření krevní tlak zvýšen, dostal žák doporučení buď ke svému praktickému lékaři (při hraničních hodnotách) nebo mu bylo doporučeno podrobnější vyšetření na dětském oddělení. V těchto případech jsme poslali na ambulanci dětského oddělení vyplněný tiskopis se základními údaji o žákovi a současně odeslali poštou informace rodičům zároveň s dotazníkem sledujícím rodinnou anamnézu vztahující se k hypertenzi (nadváha, vysoký krevní tlak, závažné srdeční nemoci, srdeční infarkt, mozková mrtvice, vysoká hladina cholesterolu, závažnější cévní nemoci, cévní nebo srdeční operace, cukrovka, kouření, další sdělení). Bylo pak již na žákovi či jeho rodičích, využije-li této možnosti. Tím naše činnost na příslušné střední škole skončila.

Krevní tlak jsme začali měřit žákům naší školy, abychom si ověřili, jak budou naše plány fungovat v praxi. Pro tým , který krevní tlak měřil, bylo také méně náročné začít s celou akcí ve známém prostředí a mezi svými spolužáky. Do každé třídy šla vždy skupinka 5-6 žáků pod vedením odborné učitelky. Zprvu jsme předpokládali, že budou žáci chodit sami, ale praxe ukázala, že přítomnost učitelky je nezbytná. Jeden žák přednesl úvodní informaci o krevním tlaku, jiný seznámil s organizací. Následné měření krevního tlaku pak prováděla celá skupinka za kontroly odborné učitelky. Měření žáků na všech školách proběhlo od února do června 1996.

Na 7 středních školách v Havlíčkově Brodě jsme měli podle aktuálních počtů zkontrolovat krevní tlak u 2 222 žáků. Z tohoto počtu se nám to nepodařilo jen u 12 žáků, což činí z celkového počtu 0,54 %. Z 2210 žáků, kterým jsme krevní tlak zkontrolovali, bylo doporučeno k vyšetření u praktického lékaře 179, tj 8,1 %. Kolik z nich této možnosti využilo a jak případně probíhalo vyšetření a léčba, jsme nezjistili. Jednalo se o žáky z mnoha míst našeho okresu i z okresů jiných a zjišťování výsledků u jednotlivých lékařů bylo nad naše síly.

Přesnou zpětnou vazbu jsme však měli u žáků, kterým byly naměřeny relativně vysoké hodnoty krevního tlaku a bylo jim tedy doporučeno podrobné vyšetření na dětském oddělení. Těchto ohrožených jedinců bylo 96 (4,3 %). Z tohoto počtu se k vyšetření dostavilo 44 žáků (45 %). Z nich bylo vyšetřeno 5 při hospitalizaci, ostatní ambulantně. Při prvním vyšetření na ambulanci dětského oddělení byla upřesněna rodinná a osobní anamnéza, provedeno vyšetření EKG a hladiny krevních lipidů. U většiny mladistvých bylo zpočátku použito nefarmakologické intervence (redukce hmotnosti, omezení soli, omezení stresových situací, rekreační tělovýchova, relaxace svalová a psychická). Při neúspěchu této terapie byla velmi uvážlivě použita farmakologická léčba. Ze 44 žáků, kteří byli vyšetřeni na dětském oddělení, jich 11 mohlo být vyřazeno z evidence, 7 přestalo docházet na kontroly. Ostatních 26 bylo pravidelně sledováno, 13 z nich léčeno farmakologicky. U dvou žáků se podařilo zachytit velmi vážnou hypertenzi organicky podmíněnou. Jejich léčba byla řešena ve spolupráci s pražskými klinickými pracovišti. Další podrobnější rozbor zjištěných hodnot přesahuje rámec tohoto článku.

Při hodnocení realizace projektu TLAK 96 jsme se samozřejmě zamýšleli i nad tím, co se nám nepovedlo. Těchto nedostatků bylo několik:

• akce byla časově náročnější, než jsme předpokládali. Začala v únoru a končila až v červnu, kdy již na školách probíhaly maturitní zkoušky, takže ve 4. ročnících jsme ji dokončovali jen s obtížemi,
• zjistili jsme malou připravenost našich žáků správně zvládnout úvodní část akce ve třídě - komunikační fázi. Text sice uměli perfektně, ale měli problémy s navazováním kontaktu. Uvědomili jsme si, jak důležitou roli hrají v profesní přípravě budoucích sester předměty, ve kterých se cvičí komunikativní dovednosti,
• u žáků, kterým byly naměřeny hraniční a patologické hodnoty, bylo zřejmě třeba věnovat více pozornosti vysvětlení, jak důležité je podrobné vyšetření, případně léčba. To se asi zcela nezdařilo, jinak by procento žáků, kteří využili možnosti vyšetření, případně léčby, bylo vyšší.

Celá akce byla časově velmi náročná a bylo ji možno uskutečnit jen díky vstřícnosti všech zúčastněných subjektů. K její realizaci jsme využívali konečných hodin předmětu ošetřování nemocných nebo osobního volna studentů. Učitelky se akce zúčastnily ve volném čase.

Výsledky celé akce jsme hodnotili koncem roku 1996 na semináři za účasti okresního zdravotního rady, okresního hygienika, primaře dětského oddělení, několika ředitelů středních škol, v nichž projekt probíhal, učitelů i žáků, kteří měření prováděli, i dalších hostů. Protože hodnocení projektu bylo kladné, rozhodli jsme se, že celou akci zopakujeme za 4 roky, kdy se zcela obmění žáci na středních školách.

Připravili a realizovali jsme nový projekt TLAK 2000, při němž jsme mohli využít zkušeností z roku 1996. Příprava projektu byla prakticky stejná, při realizaci jsme v některých detailech postupovali poněkud odlišně:

• celou akci jsme začali dříve, aby byla ukončena alespoň do dubna a nenarušovala chod školy ke konci školního roku
• do projektu jsme zahrnuli i žáky vyšší školy, přičemž jsem spoléhali na jejich větší odpovědnost i lepší komunikační dovednosti. Žáci pracovali tedy samostatněji, učitelka, která vedla tým, nebyla vždy přítomna při měření a vyhodnocování krevního tlaku
• protože jsme se v roce 1996 nesetkali u všech praktických lékařů s pochopením pro naši akci, změnili jsme v tomto ohledu postup a žáky s hraničními hodnotami jsme k nim neposílali s naším písemným doporučením, ale žákům jsme poradili, aby při návštěvě praktického lékaře o svém problému informovali

V porovnání s rokem 1996 bylo do projektu zahrnuto méně žáků (ve většině škol chyběl 4. ročník v důsledku zavedení povinné devítileté školní docházky před 4 lety). Počet škol zůstal stejný. Z 1636 registrovaných žáků bylo zkontrolováno 1628, což činí 99,51%. Z těchto 1628 žáků jsme 121 (7,43%) žáku doporučili, aby příležitostně informovali svého praktického lékaře, 132 (8,11%) jsme doporučili odborné vyšetření na dětském oddělení. Možnosti kompletního vyšetření však využili jen 34 žáci (26%), ostatní naši nabídku ignorovali. Dle sdělení pediatra, který vyšetření zajišťoval, bylo 24 žáků vyšetřeno ambulantně, 10 při hospitalizaci. V současné době, tj. téměř rok po zjištění hypertenze, se 3 žáci léčí farmakologicky. Extrémní případy jako v roce 1996 jsme tentokrát neodhalili. K zamyšlení nás nutí fakt, že možnosti odborného vyšetření využilo ještě méně žáků než v roce 1996, přestože jsme přípravě komunikační fáze projektu (především vysvětlení rizik) věnovali zvýšenou pozornost.

Domnívám se, že přes všechna úskalí se nám podařilo oba projekty zdárně realizovat a že jsme splnili cíle, které jsme si na počátku vytkli. Oba projekty přispěly k monitorování jednoho z ukazatelů zdravotního stavu mladé generace v našich středních školách a měly své opodstatnění. Z toho důvodu připravujeme další, v pořadí třetí, projekt TLAK 2004, ve kterém chceme vyšetřit novou generaci středoškoláků v našem městě.

Uvítali bychom, kdyby podobný projekt realizovaly i jiné zdravotnické školy, neboť bychom mohli porovnat výsledky a sdělit si vzájemně zkušenosti.

Zde najdete tabulky se základními údaji a výsledky obou projektů.

Výsledky projektu TLAK 96

Výsledky projektu TLAK 2000

Mgr. Eva Drahozalová, zástupkyně ředitele

Mgr. Lada Cetlová, učitelka řídící praktické vyučování